Los agentes inmunosupresores deprimen al menos, el desarrollo de un tipo de reacción inmune. Al iniciar terapia con inmunosupresores es importante considerar los siguientes principios:
- La respuesta inmune primaria (inicial) puede ser controlada más efectivamente que la respuesta secundaria. Una vez establecida la memoria inmunológica, la terapia inmunosupresora tiene menor efecto. Algunos ejemplos de respuesta inmune inicial son procesamiento de antígenos, proliferación celular, síntesis de linfocinas y diferenciación.
- Los inmunosupresores no producen el mismo efecto en todas las respuestas inmunes. La respuesta obtenida con una dosis para un antígeno determinado puede ser diferente a aquella que se necesita para producir el mismo efecto con un antígeno diferente.
- La inmunosupresión es más efectiva si la terapia se inicia antes de la exposición al inmunógeno.
La meta de la terapia inmunosupresora a nivel ocular es suprimir la respuesta inflamatoria inmune secundaria a trauma, cirugía, infección y a antígenos propios o extraños para preservar la integridad de las estructuras oculares y mantener una buena función visual.
En el caso de transplante de órganos, es necesario suprimir la respuesta normal inmune del receptor para evitar el rechazo del tejido donador. Inicialmente se emplearon agentes citotóxicos no específicos (azatioprina y ciclofosfamida) y corticosteroides. Los agentes citotóxicos no específicos actúan a través de la inhibición de la proliferación de linfocitos. La terapia inmunosupresora para el manejo de enfermedades autoinmunes es variable, y no ha sido tan efectiva como la obtenida en transplante de órganos.
Los efectos secundarios más importantes que limitan su uso son el aumento en el riesgo de infecciones y de linfomas.
Familia | Fármacos |
Alquilantes | Ciclofosfamida Clorambucil |
Antimetabolitos | Azatioprina Metotrexate |
Antibióticos | Ciclosporina FK 506 Rapamicina Dapsona |
Adyuvantes | Bromocriptina Ketoconazol Colchicina |
Antagonistas de receptores de TNF-a | Etanercept Infliximab Daclizumab |
La terapia con inmunosupresores, cuando es manejada por un médico experimentado, tiene menores efectos secundarios que los esteroides. Los inmunosupresores son el tratamiento de primera línea cuando se trata de indicaciones absolutas.
| Absolutas | Enfermedad de Behçet Oftalmía simpática Síndrome VKH Escleritis necrotizante y/o queratitis ulcerativa periférica Granulomatosis de Wegener Policondritis y escleritis Artritis reumatoide juvenil Penfigoide cicatrizal Úlcera de Mooren bilateral Poliarteritis nodosa |
| Relativas | Uveítis intermedia Vasculitis de retina con fuga vascular central Iridociclitis crónica severa |
| Cuestionables | Uveítis intermedia en niños Uveítis refractiva a esteroides asociada con sarcoidosis Queratoplastia con rechazos múltiples |
El empleo de inmunosupresores debe iniciarse con la toma de biometría hemática basal, que debe repetirse en intervalos de 1 a 4 semanas para verificar que no se ha producido mielosupresión. La terapia debe suspenderse cuando la cuenta de leucocitos es < 3500 células/µl, neutrófilos <1500 células/µl, y trombocitopenia <75000 células/µl. También deben practicarse examen general de orina, pruebas de función hepática, nitrógeno ureico (BUN) y creatinina sérica previo al inicio de la terapia y repetirse a intervalos de 1 a 4 meses. Los estudios deben hacerse más frecuentemente durante el inicio de la terapia, cambios en la dosis y episodios de toxicidad.
Si no se observa una respuesta clínica adecuada después de un mínimo de 3 meses con tratamiento máximo o si se produce toxicidad, debe suspenderse el tratamiento y considerar el empleo de otro agente inmunosupresor. Si la respuesta es favorable, puede disminuirse la dosis del fármaco gradualmente después de 2 años de terapia.
Ciclofosfamida (Genoxal®, Hidrofosmin®, Ledoxina®, Lemery®)
Es un alquilante derivado de mostaza nitrogenada que inhibe la replicación celular y actúa sobre linfocitos T y B. La acroleína es un metabolito que genera toxicidad vesical y cistitis hemorrágica. Deben tomarse al menos 2 litros de agua/día para eliminar el metabolito.
Efectos secundarios: Supresión de médula ósea, cistitis hemorrágica, hematuria, esterilidad por atrofia testicular, supresión ovárica, alopecia, riesgo de neoplasias, infecciones secundarias.
Dosis: 1 a 2 mg/kg día
Pulsos IV 1 a 1.5 g c/ 4 semanas
Presentación: tabletas 50 mg, ámpulas 200 y 500 mg
Indicaciones: Úlcera de Mooren bilateral, queratitis ulcerativa periférica asociada con artritis reumatoide, escleritis necrotizante asociada con granulomatosis de Wegener, penfigoide cicatrizal.
Efectos secundarios: Supresión de médula ósea, cistitis hemorrágica, hematuria, esterilidad por atrofia testicular, supresión ovárica, alopecia, riesgo de neoplasias, infecciones secundarias.
Dosis: 1 a 2 mg/kg día
Pulsos IV 1 a 1.5 g c/ 4 semanas
Presentación: tabletas 50 mg, ámpulas 200 y 500 mg
Indicaciones: Úlcera de Mooren bilateral, queratitis ulcerativa periférica asociada con artritis reumatoide, escleritis necrotizante asociada con granulomatosis de Wegener, penfigoide cicatrizal.
Clorambucil (Leukeran®)
Agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada.
Mecanismo de acción igual al de la ciclofosfamida.
Actúa suprimiendo principalmente linfocitos B.
Efectos secundarios: mielosupresión, oligospermia, azoospermia.
Dosis 0.1 mg/kg día.
Presentación: tabletas de 2 mg.
Indicaciones: Behçet, oftalmía simpática, artritis reumatoide juvenil.
Mecanismo de acción igual al de la ciclofosfamida.
Actúa suprimiendo principalmente linfocitos B.
Efectos secundarios: mielosupresión, oligospermia, azoospermia.
Dosis 0.1 mg/kg día.
Presentación: tabletas de 2 mg.
Indicaciones: Behçet, oftalmía simpática, artritis reumatoide juvenil.
Azatioprina (Imurán®)
Fue desarrollada en 1960 como derivado de la 6-mercaptopurina (6MP). Se emplea en el tratamiento de patología dermatológica y autoinmune. La azatioprina es imidazol, análogo a las purinas.
Mecanismo de acción: es una prodroga que se metaboliza en el hígado a su forma activa 6MP, que es convertida a varios metabolitos incluyendo la tioinosina-5-fosfato, un falso precursor. Por tanto, altera la síntesis de adenina y guanina, e inhibe el ciclo celular en su fase S.
Células sobre las que actúa: principalmente sobre los linfocitos T y también sobre los linfocitos B.
Dosis: 2 a 3 mg/kg día
Interacciones: el alopurinol inhibe la xantina oxidasa, alterando el metabolismo de 6-MP. La dosis debe reducirse en un 25%.
Efectos secundarios: supresión de la médula ósea, que puede revertirse de días a semanas después de suspender el tratamiento. Pueden presentarse pneumonitis, necrosis hepatocelular, pancreatitis, estomatitis, alopecia e infecciones oportunistas.
Sobredosis: puede producir sangrado, infección y muerte. Tx con medidas generales, lavado gástrico, hemodiálisis.
Contraindicaciones: durante el embarazo por ser mutagénico y teratogénico. Atraviesa la placenta en humanos.
Nombre comercial: Imurán, Azatrilém. Tabletas 50 mg.
Mecanismo de acción: es una prodroga que se metaboliza en el hígado a su forma activa 6MP, que es convertida a varios metabolitos incluyendo la tioinosina-5-fosfato, un falso precursor. Por tanto, altera la síntesis de adenina y guanina, e inhibe el ciclo celular en su fase S.
Células sobre las que actúa: principalmente sobre los linfocitos T y también sobre los linfocitos B.
Dosis: 2 a 3 mg/kg día
Interacciones: el alopurinol inhibe la xantina oxidasa, alterando el metabolismo de 6-MP. La dosis debe reducirse en un 25%.
Efectos secundarios: supresión de la médula ósea, que puede revertirse de días a semanas después de suspender el tratamiento. Pueden presentarse pneumonitis, necrosis hepatocelular, pancreatitis, estomatitis, alopecia e infecciones oportunistas.
Sobredosis: puede producir sangrado, infección y muerte. Tx con medidas generales, lavado gástrico, hemodiálisis.
Contraindicaciones: durante el embarazo por ser mutagénico y teratogénico. Atraviesa la placenta en humanos.
Nombre comercial: Imurán, Azatrilém. Tabletas 50 mg.
Metotrexate (Ledertrexate®)
Inhibidor del ácido fólico.
Se emplea en artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, sarcoidosis.
Se excreta por la orina sin cambios en 50 a 90%.
El fármaco se acumula en hígado y riñón. El ácido folínico (Leucovorín ®) salta la acción de la dihidrofoltato reductasa, y permite la síntesis de los nucleótidos de purina.
Presentación: tabletas de 2.5 mg.
Dosis: 7.5 a 12.5 mg/semana.
Efecto: 6 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento.
Efectos adversos: hepatotoxicidad, neumonitis y fibrosis pulmonar, náusea, diarrea, alopecia, dermatitis, falla renal, oligospermia.
Efectos secundarios oculares: fotofobia, irritación, exacerbación de blefaritis seborreica, lagrimeo.
Contraindicado en embarazo y lactancia.
Se emplea en artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, sarcoidosis.
Se excreta por la orina sin cambios en 50 a 90%.
El fármaco se acumula en hígado y riñón. El ácido folínico (Leucovorín ®) salta la acción de la dihidrofoltato reductasa, y permite la síntesis de los nucleótidos de purina.
Presentación: tabletas de 2.5 mg.
Dosis: 7.5 a 12.5 mg/semana.
Efecto: 6 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento.
Efectos adversos: hepatotoxicidad, neumonitis y fibrosis pulmonar, náusea, diarrea, alopecia, dermatitis, falla renal, oligospermia.
Efectos secundarios oculares: fotofobia, irritación, exacerbación de blefaritis seborreica, lagrimeo.
Contraindicado en embarazo y lactancia.
Ciclosporina (Neoral®, Sandimmune®, Modusik A®, Restasis®)
Metabolito fúngico descubierto en 1969, extraido de Tolypocladium inflatum.
Cilindrocarpon lucidum
Inhibe reversiblemente reacciones inmunes mediadas por células T, especialmente células T cooperadoras.
Efectos secundarios: nefrotoxicidad, hipertensión, hepatotoxicidad, hiperplasia gingival, mialgias, hirsutismo.
Actúa en diferentes líneas celulares del sistema inmune. Inhibe producción de IL-2 (linf T, activación células inmunes), bloquea producción de IL-4 (linfocitos B, célula plasmática).
Evita producción de INF ( activación de macrófagos, IL-1 e IL-6).
Inhibe la activación de la calcineurina, bloqueando el factor nuclear de linfocitos T activados. También inhibe linfocitos T supresores.
Inhibe el fenómeno inflamatorio en forma directa (inhibición de linfocinas: IL1, IL2, IL4, IL6, IL8), o indirecta (inhibiendo INF ).
Bloqueo tardío en expresión de antígenos del CMH, inhibiendo mecanismos inductores y efectores del rechazo de transplante.
Indicaciones: Birdshot, sarcoidosis, oftalmía simpática, VKH, Wegener.
Dosis: 2 a 5 mg/kg día.
Se emplea la mayor dosis en niños.
Presentación:
Sandimmune: cápsulas 25, 50 y 100 mg
Neoral: 25 y 100 mg, supensión 100 mg/ml
Indicaciones: Ojo seco severo, rechazo de injerto
Modusik A: 0.1 % y 0.05%
Restasis. 0.05 mg en 0.4 ml
Cilindrocarpon lucidum
Inhibe reversiblemente reacciones inmunes mediadas por células T, especialmente células T cooperadoras.
Efectos secundarios: nefrotoxicidad, hipertensión, hepatotoxicidad, hiperplasia gingival, mialgias, hirsutismo.
Actúa en diferentes líneas celulares del sistema inmune. Inhibe producción de IL-2 (linf T, activación células inmunes), bloquea producción de IL-4 (linfocitos B, célula plasmática).
Evita producción de INF ( activación de macrófagos, IL-1 e IL-6).
Inhibe la activación de la calcineurina, bloqueando el factor nuclear de linfocitos T activados. También inhibe linfocitos T supresores.
Inhibe el fenómeno inflamatorio en forma directa (inhibición de linfocinas: IL1, IL2, IL4, IL6, IL8), o indirecta (inhibiendo INF ).
Bloqueo tardío en expresión de antígenos del CMH, inhibiendo mecanismos inductores y efectores del rechazo de transplante.
Indicaciones: Birdshot, sarcoidosis, oftalmía simpática, VKH, Wegener.
Dosis: 2 a 5 mg/kg día.
Se emplea la mayor dosis en niños.
Presentación:
Sandimmune: cápsulas 25, 50 y 100 mg
Neoral: 25 y 100 mg, supensión 100 mg/ml
Indicaciones: Ojo seco severo, rechazo de injerto
Modusik A: 0.1 % y 0.05%
Restasis. 0.05 mg en 0.4 ml
Dapsone (Dapsoderm-X®)
Sulfonamida: propiedades antibacterianas.
Interfiere con la actividad citotóxica de los neutrófilos al estabilizar las membranas lisosomales.
Dosis: 25 a 50 mg 2 veces al día
Efectos secundarios: anemia hemolítica, visión borrosa, neuropatía periférica, psicosis.
Indicaciones: penfigoide cicatrizal, lepra, policondritis recurrente.
Interfiere con la actividad citotóxica de los neutrófilos al estabilizar las membranas lisosomales.
Dosis: 25 a 50 mg 2 veces al día
Efectos secundarios: anemia hemolítica, visión borrosa, neuropatía periférica, psicosis.
Indicaciones: penfigoide cicatrizal, lepra, policondritis recurrente.
Bromocriptina (Parlodel®)
Agonista dopaminérgico que inhibe la secreción de prolactina.
Dosis: 2.5 mg 4 veces al día.
Efectos secundarios: hipotensión postural, náusea, vómito, ojo seco.
Indicaciones: Behçet, como sinergista de la ciclosporina.
Dosis: 2.5 mg 4 veces al día.
Efectos secundarios: hipotensión postural, náusea, vómito, ojo seco.
Indicaciones: Behçet, como sinergista de la ciclosporina.
Colchicina (Colchiquim®)
Unión a proteínas microtubulares, inhibiendo la migración de granulocitos.
Dosis: 0.5 a 0.6 mg c/ 8-12 h.
Indicaciones: Behçet, artritis reumatoide.
Efectos secundarios: gastroenteritis hemorrágica, nefrotoxicidad.
Dosis: 0.5 a 0.6 mg c/ 8-12 h.
Indicaciones: Behçet, artritis reumatoide.
Efectos secundarios: gastroenteritis hemorrágica, nefrotoxicidad.
Ketoconazol Akorazol®, Conazol®, Micozol®, Nastil®, Termizol®)
Primer agente sintético antimicótico.
Evita la síntesis de ergosterol al inhibir el citocromo P450.
Se altera la permeabilidad de la membrana celular.
Dosis: 200 mg/día.
Tabletas de 200 mg.
Efectos adversos: hepatotoxicidad, trastornos menstruales, ginecomastia, disminución de la libido, oligospermia, hipoadrenalismo, náusea, vómito, alergia.
Sobredosis: Debe tratarse con lavado gástrico.
Se ha empleado sinérgicamente con ciclosporina A en el transplante de órganos.
Teratogénico. Se desconocen sus efectos en < 2 años de edad.
No debe administrarse simultáneamente con astemizol.
Evita la síntesis de ergosterol al inhibir el citocromo P450.
Se altera la permeabilidad de la membrana celular.
Dosis: 200 mg/día.
Tabletas de 200 mg.
Efectos adversos: hepatotoxicidad, trastornos menstruales, ginecomastia, disminución de la libido, oligospermia, hipoadrenalismo, náusea, vómito, alergia.
Sobredosis: Debe tratarse con lavado gástrico.
Se ha empleado sinérgicamente con ciclosporina A en el transplante de órganos.
Teratogénico. Se desconocen sus efectos en < 2 años de edad.
No debe administrarse simultáneamente con astemizol.
Etanercept (Enbrel®)
Indicación: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn.
Formada por TNF y el Fc de IgG humana.
Inhibe la adhesión del TNF ? y ? a la superficie celular.
Disminuye la migración, síntesis de citocinas y síntesis de metaloproteasas.
Presentación: liofilizado de 25 mg de etanercept, 40 mg de manitol, 10 mg de sacarosa y 1.2 mg de trometamina.
Dosis: 25 mg, 2 veces por semana (solución inyectable).
Efectos secundarios: Infección de vías aéreas, aumento de riesgo de mortalidad de 2 a 7%.
Formada por TNF y el Fc de IgG humana.
Inhibe la adhesión del TNF ? y ? a la superficie celular.
Disminuye la migración, síntesis de citocinas y síntesis de metaloproteasas.
Presentación: liofilizado de 25 mg de etanercept, 40 mg de manitol, 10 mg de sacarosa y 1.2 mg de trometamina.
Dosis: 25 mg, 2 veces por semana (solución inyectable).
Efectos secundarios: Infección de vías aéreas, aumento de riesgo de mortalidad de 2 a 7%.
