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viernes, 2 de abril de 2010

CONJUNTIVITIS BACTERIANA

CONJUNTIVITIS BACTERIANA /  H10.3

I.                   DEFINICIÓN

La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva, producida por diversas bacterias. Este cuadro varía de intensidad entre una hiperemia leve con lagrimeo hasta una conjuntivitis grave con quemosis y  secreción mucopurulenta abundante.1
                                        
     
FISIOPATOLOGÍA

Frecuentemente, la conjuntivitis bacteriana es causada por inoculación directa de una fuente exógena. También puede resultar de la invasión y proliferación de microorganismos endógenos posterior a una infección sistémica. Los estados de inmunodepresión contribuyen a la patogenia de la infección. Puede trasmitirse por autoinoculación con las manos, trasmisión de secreciones del tracto genital, agua, aire o fómites.2,3
La alteración de los mecanismos de defensa predispone el desarrollo de conjuntivitis. Así mismo, la inflamación conjuntival secundaria a alteraciones sistémicas, como el pénfigo, el síndrome de Stevens-Johnson y la conjuntivitis atópica, altera la flora bacteriana normal.
Los primeros elementos de la infección ocular externa incluyen la adherencia microbiana, la invasión y la replicación. Las proteínas microbianas dirigen quimiotácticamente la migración de los leucocitos. Sustancias mediadoras de la inflamación del huésped, como eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos), complemento y citoquinas atraen células inflamatorias adicionales. Las endotoxinas, liposacáridos presentes en las bacterias gram negativas, pueden activar la vía alternativa del complemento e inducir quimiotaxis de los leucocitos y liberación de enzimas lisosomales. Las exotoxinas microbianas degradan el colágeno estromal y los glicosaminoglicanos, rompen la membrana celular y activan la vía de las quininas para aumentar la permeabilidad vascular.
En algunos casos se asocia a hipertrofia de la capa linfoide del estroma (formación de folículos), así como células inflamatorias, que incluyen neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y células plasmáticas que a menudo indican la naturaleza del agente lesivo.
Los daños al epitelio conjuntival producidos por el agente nocivo pueden progresar con edema epitelial, muerte celular y exfoliación, membranas y pseudomembranas, hipertrofia epitelial o formación de granulomas.1-4


II.                FRECUENCIA

En el Reino Unido se estima que la conjuntivitis bacteriana representa el 1% de las causas de consulta médica2 . La conjuntivitis bacteriana representa el 5% de todas las conjuntivitis5.
En  Estados Unidos se estima que el 23% de conjuntivitis bacterianas ocurren en menores de 2 años de edad, 28% ocurren entre los 3 a 9 años de edad, 13% ocurren entre 10 a 19 años y 36% de los casos ocurren en los adultos.6,7
Los agentes patógenos predominantes varían en función de la edad del sujeto:
Período neonatal: Se asocia sobretodo a Chlamydia trachomatis y a Neisseria gonorrhoeae.8  Si bien la oftalmía purulenta gonocócica disminuyó gracias a la profilaxis sistemática mediante el método de Credé (instilación de nitrato de plata al 1%); la Chlamydia, resistente a esta profilaxis, ha tomado un papel preponderante, sobre todo en los países en vías de desarrollo.
En el niño: Predomina el Haemophilus influenzae, seguido de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y pneumoniae, y de la Branhamella catarrhalis.
En el adulto: Predominan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y pneumoniae, y la Branhamella catarrhalis. Con menor frecuencia se hallan Pseudomonas sp. y enterobacterias, que suelen afectar a individuos inmunodeprimidos, con hospitalización prolongada, con irritación ocular por productos cosméticos o usuarios de lentes de contacto. El Staphylococcus coagulasa negativo es habitualmente un componente normal de la flora conjuntival; sin embargo, algunas cepas pueden ser patógenas causando una blefaroconjuntivitis crónica.5,8-10

III.             ETIOLOGÍA

      La siguiente tabla resume las causas  de las conjuntivitis bacterianas.

TABLA 1: ETIOLOGÍA DE CONJUNTIVITIS BACTERIANA

Hiperaguda (purulenta)
        Neisseria gonorrhoeae
      Neisseria meningitidis
      Neisseria gonorrhoeae subespecie kochii
Aguda  (mucopurulenta)
        Streptococcus pneumoniae (clima templado)
      Haemophilus aegyptius  (clima tropical)
Subaguda
       
Haemophilus influenzae (clima templado)
Crónica (incluyendo blefaroconjuntivitis)
        Staphylococcus aureus
      Moraxella lacunata
Otros tipos (aguda, subaguda y crónica)
        Estreptococos
        Moraxalla catarrhalis
        Coliformes
        Proteus sp.
      Corynebacterium diphtheriae
      Mycobacterium tuberculosis
Por clamidias
        Trachoma (Chlamydia trachomatis serotipos A y C)
        Conjuntivitis de inclusión (Chlamydia trachomatis serotipos D y K)
        Linfogranuloma venereo (Chlamydia trachomatis serotipos L1 y L3)
  
Garcia-Ferrer F, Schwab I, Shetlar D. Conjuctiva. En: Riordan-Eva P, Whitcher J, editores. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology. 16 ed.  Estados Unidos: McGraw-Hill; 2004.4
Modificado por Pablo Edgar Castillo Pascual.



IV.             FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Medio ambiente: regiones con clima tropical y templado.
Estilos de vida: hábitos de higiene deficientes.
Disfunción de la glándula de Meibomio y deficiencia de la película lagrimal.
Anormalidades en la estructura de anexos oculares, trauma, malposición palpebral y alteración de la película lagrimal.
Dacriocistis crónica.
Uso de prótesis oculares, lentes de contacto y medicamentos tópicos.
Antecedente de quimioterapia, tratamiento esteroideo, inmunosupresor o para VIH/SIDA.
Paciente pediátrico: obstrucción del conducto nasolagrimal, otitis media aguda, faringitis, sinusitis  o contacto con secreciones de individuo infectado.3,5,8


V.                CUADRO CLÍNICO

·         DIAGNÓSTICO

CRITERIOS  DE DIAGNÓSTICO:

-       Presenta síntomas como sensación de cuerpo extraño, prurito, ardor,  fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. Si hay dolor, es probable que también esté afectada la córnea.
-       Al examen físico se puede encontrar hiperemia conjuntiva tarsal y/o bulbar, secreción mucosa o purulenta, pseudoptosis, hipertrofia papilar, quemosis, folículos, pseudomembranas, membranas, granulomas, flicténulas, secreción y linfadenopatía preauricular en algunos casos.1-4


                                   i.        CLASIFICACIÓN

1.              CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Aquella que tiene una duración de 10 días. El paciente con conjuntivitis aguda suele presentar lagrimeo e irritación ocular seguidos por la aparición de secreción mucopurulenta.
A la exploración, la conjuntiva se ve inyectada de manera difusa, exudado mucopurulento puede observarse en el borde palpebral, también pueden haber hemorragias petequiales así como queratitis punctata. Otras manifestaciones oculares incluyen blefaritis, queratitis, úlceras marginales y flictenulosis. No existe adenopatía preauricular.
Los patógenos Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis son las más frecuentes en niños pequeños y pueden asociarse a epidemias institucionales.3,4

2.              CONJUNTIVITIS BACTERIANA HIPERAGUDA

Cuadro de evolución muy rápidos, menos de 24 horas, de inicio súbito y evolución rápida.
La conjuntivitis gonocócica se ha asociado a recién nacidos y adultos jóvenes sexualmente activos. Suele adquirirse a través del canal del parto o autoinoculación a partir de secreción de genitales infectados.
Se inicia típicamente con enrojecimiento e irritación, en pocas horas presenta secreción amarillo-verdosa abundante, hinchazón de los párpados, dolor, intensa hiperemia y quemosis de la conjuntiva, pueden formarse membranas y linfadenopatía preauricular. Es frecuente la afectación corneal, siendo la queratitis punctata el hallazgo más frecuente. Los casos no tratados se relacionan con úlcera corneal periférica y eventual perforación e incluso posible endoftalmitis.3,4

3.              conjuntivitis BACTERIANA crónica.

Aquella afección que tiene una duración mayor de cuatro semanas. Se presenta en pacientes con malos hábitos higiénicos, blefaritis, prótesis, obstrucción del conducto lacrimonasal y dacriocistitis crónica. También se relaciona con blefaritis bacteriana crónica o disfunción de glándulas de Meibomio, así como triquiasis, ectropión y entropión.
Entre los síntomas más frecuentes están irritación de los párpados. Los hallazgos comprenden: hiperemia conjuntival difusa con papilas o folículos, mínima secreción mucopurulenta, alteraciones como telangectasias, pérdida de pestañas y úlcera en la base de los cilios. La blefaroconjuntivitis crónica pueden producir úlceras corneales marginales. La maceración y formación de costras en el canto lateral se relaciona con la blefaritis angular crónica causada por la especie Moraxella.1,3-4

·         SIGNOS DE ALARMA

Queratitis punctata.
Úlcera corneal periférica.
Quemosis.
Membranas.
Pseudomembranas.
Linfadenopatía preauricular.3,4

·         COMPLICACIONES

Blefaroconjuntivitis.
Celulitis preseptal.
Blefaritis crónica marginal.
Úlcera corneal.
Iritis.
Perforación corneal.
Endoftalmitis.
Meningitis.
Sepsis.1,5

·         DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Conjuntivitis de otra etiología.
Cuerpo extraño conjuntival o corneal.
Uveítis anterior.
Escleritis y epiescleritis.
Úlcera corneal.
Glaucoma agudo.
Fístula arteriovenosa orbitaria.
Carcinoma de células sebáceas.2

VI.             EXÁMENES AUXILIARES

Estos exámenes estarán indicados en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento inicial o en pacientes con cuadros iterativos.

FROTIS/CITOLOGÍA: GRAM, Giemsa, citología y tinciones especiales se recomiendan en casos de conjuntivitis neonatal y sospecha de conjuntivitis gonocócica a cualquier edad.

CULTIVOS: Indicados en casos (o sospechas) de conjuntivitis neonatal. También útiles en conjuntivitis purulentas crónicas persistentes a cualquier edad que no responden al tratamiento.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE Chlamydia: Casos sospechosos pueden ser confirmados por laboratorio clínico (IFI, ELISA).

BIOPSIA: Útil en casos de conjuntivitis que no responden a terapia. Estas son útiles para la detección de neoplasias o síndromes paraneoplásicos. Conjuntivitis en coexistencia con lesiones palpebrales persistentes y se sospeche carcinoma de células sebáceas.1,3-4



VII.          MANEJO

·         PLAN DE TRABAJO

i.                    EDUCACIÓN SANITARIA

-          Lavado de cara y manos con frecuencia.
-          Lavado ocular con solución fisiológica.
-          Limpieza de pestañas.
-          Utilice una toalla individual.
-          Lavado de manos antes y después de aplicación de tratamiento.
-          No tocar ojos con puntas de goteros o del ungüento oftálmico.
-          Evitar frotarse los ojos.
-          Nunca aplicar apósitos para cubrir el ojo que presenta secreción purulenta.4

           
ii.                  TERAPÉUTICA

-          En todos los casos de conjuntivitis bacteriana se debe prescribir un colirio antibiótico. Si se tiene un cultivo y antibiograma debe emplearse el agente antiinfeccioso tópico según sensibilidad.
-          En conjuntivitis meningocócica, el tratamiento sistémico incluye penicilina intravenosa, en caso de resistencia a penicilina, cefotaxima o ceftriaxona endovenosa.
-          En caso de conjuntivitis gonocócica: penicilina G 100000 UI/kg/día bid durante 7 días, en alérgicos a penicilina puede usarse espectinomicina 2 g IM, otras alternativas incluyen ceftriaxone 1g vía intramuscular seguido de tetraciclina o eritromicina vía oral por 2 a 3 semanas y las fluoroquinolonas. La medicación tópica puede incluir penicilina (333000 UI/mL) o bacitracina o ungüento de eritromicina cada  2 horas.
-          En conjuntivitis gonocócica en infantes se recomienda ceftriaxona de 25 a 50 mg/kg EV o IM una vez por día durante 7 días, o cefotaxima 25 mg/kg EV o IM bid por 7 días.
-          En conjuntivitis no gonocócica neonatal se indica eritromicina 05% en ungüento 4 a 6 veces al día. La sulfacetamida también es una alternativa.
-          En caso de conjuntivitis por Chlamydia, el tratamiento de elección es tetraciclina al 1% en ungüento oftálmico, aplicada 3 veces al día en el fondo de saco conjuntival, durante 6 semanas.
-          En niños con conjuntivitis bacteriana aguda puede utilizarse:
o                   Neomicina+ polimixina al 0,35% 1 gota cada 3 – 4 horas por 7 días.
o    Netilmicina 1 gota cada 3 – 4 horas hasta remisión del cuadro.
-          Otras alternativas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda:
-          Sulfacetamida al 10%, 1 gota cada 1 -3 horas hasta remisión del cuadro.
-          Neomicina+ polimixina, solución al 0,35% - 10000 U, 1 gota cada 3 – 4 horas por 7 días.
-          Cloramfenicol al 0,5% - 1%, 1 gota cada 3 – 4 horas por 10 días.
-          Se sugiere aplicar estos antibióticos en forma de ungüento por las noches.
-          La frecuencia de la aplicación y el uso de la combinación de antibióticos con esteroides podría adoptarse o variarse según el criterio y la experiencia del oftalmólogo.
-          En caso de conjuntivitis bacteriana crónica se recomienda la higiene de pestañas y el uso de antibióticos como la eritromicina o bacitracina en ungüento y medicación tópica.3-4,8

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